Cesárea necessária ou desnecessária? 5


O Brasil é o país campeão mundial de cesáreas o que constitui  um grave problema de saúde pública.
Junto com esse título, vem o indicador de mortalidade materno-fetal, que está muito longe do esperado, muito longe da meta estabelecida no Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Entre as diretrizes deste pacto, como estratégia para alcançar o máximo de 5% de mortalidade materno-fetal recomendado pela Organização Mundial da Saúde está REDUZIR AS CESÁREAS DESNECESSÁRIAS. O item 12 do pacto afirma que “A prática abusiva da cesariana constitui-se em um grave problema de saúde pública e de grande complexidade, estando relacionada ao modelo de atenção obstétrica predominante, hospitalocêntrico, medicalizado e excessivamente intervencionista. Portanto, a redução das cesáreas desnecessárias exige não só ações de humanização e qualificação da atenção obstétrica, mas também ações específicas com grande efetividade”.

Mas porque o Brasil é o campeão mundial de cesareanas?
Muitos afirmam que as mulheres preferem a cesárea. Mas será mesmo que as mulheres querem cesárea? Ou seria mais respeitoso assumir que a assistência ao parto normal é tão violenta e desumana que a unica opção que lhes resta é optar por uma cesárea?



Como será que os  profissionais de saúde estão desEmpoderando essas mulheres, fazendo-nas acreditar que elas não podem parir, que parir é algo muito dificil e doloroso? Humanamente impossível de se conseguir? Aqui tem um texto excelente de um obstetra, relatando exatamente isso.
Devemos exigir mudanças no modelo de assistência obstétrica sim, mas principalmente mudanças no modelo do pré-natal. Os profissionais de saúde tem que aproveitar os encontros durante os 9 meses com as mulheres grávidas para muni-las de informação de qualidade e ajuda-las a buscar o empoderamento. Sugerir que participem de grupos de apoio a gestantes, distribuir cartilhas informativas que possam desmitificar toda a cultura do medo do parto normal. Sim, é possível parir de forma digna e respeitosa, protagonizar o parto e proporcionar um vínculo especial entre mãe e bebê!

A Dra. Melania Amorim, obstetra, professora da Universidade Federal de Campina Grande, e dona de um curriculo Lattes admirável,  há alguns anos vem alimentando uma lista de indicações reais e fictícias para a cesareana. Eu descobri que as duas cesáreas que eu tive foram desnecessárias, e assim como outras, as indicações também estão aí na lista. Vale a pena conferir.
Por Melania Amorim, MD, PhD
Dra. Melania Maria Ramos de Amorim - Colunista do Guia do BebêA presente lista de indicações de cesariana circula na Internet desde 2005, quando eu publiquei a primeira versão em uma comunidade do Orkut (“Cesárea? Não, obrigada!”), e desde então tem sido amplamente divulgada, crescendo lamentavelmente a cada dia, porque estou sempre me deparando com gestantes querendo esclarecimentos ou mulheres que contam suas próprias histórias ou histórias de amigas.

Recentemente, Ana Cristina Duarte, obstetriz e amiga, fez alguns acréscimos e organizou a lista em ordem alfabética, motivo pelo qual lhe dou os créditos da presente versão. É de domínio público, usem à vontade, mas preferentemente remetendo à fonte, ou seja, Amorim & Duarte (2012), com link para esta página da Web.
Não temos a pretensão de cobrir todas as possíveis indicações de cesariana, apenas começamos a elencar sobretudo as “não indicações” mais frequentes.
Para uma leitura mais aprofundada e baseada em evidências, eu recomendo a série de artigos que publicamos na revista Femina, “Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências”, em três partes:

Parte 1 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências – Parte 1
Parte 2 Indicações de Cesariana Baseadas em Evidências – Parte 2
Parte 3 Condições frequentemente associadas à Cesariana sem respaldo científico
Segue a lista (em constante atualização):

INDICAÇÕES REAIS E FICTÍCIAS PARA A CESÁREA
Algumas indicações de cesariana REAIS
1) Prolapso de cordão – com dilatação não completa;
2) Descolamento prematuro da placenta com feto vivo – fora do período expulsivo;
3) Placenta prévia parcial ou total (total ou centro-parcial);
4) Apresentação córmica (situação transversa) – durante o trabalho de parto (antes pode ser tentada a versão);
5) Ruptura de vasa praevia;
6) Herpes genital com lesão ativa no momento em que se inicia o trabalho de parto.
PODEM ACONTECER, PORÉM FREQUENTEMENTE SÃO DIAGNOSTICADAS DE FORMA EQUIVOCADA
1) Desproporção cefalopélvica (o diagnóstico só é possível intraparto, através de partograma e não pode ser antecipado durante a gravidez);
2) Sofrimento fetal agudo (o termo mais correto atualmente é “freqüência cardíaca fetal não-tranqüilizadora”, exatamente para evitar diagnósticos equivocados baseados tão-somente em padrões anômalos de freqüência cardíaca fetal);
3) Parada de progressão que não resolve com as medidas habituais (correção da hipoatividade uterina, amniotomia), ultrapassando a linha de ação do partograma.
SITUAÇÕES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA, CONSIDERANDO-SE AS PECULIARIDADES DE CADA CASO E AS EXPECTATIVAS DA GESTANTE, APÓS INFORMAÇÃO
1) Apresentação pélvica (recomenda-se a versão cefálica externa com 37 semanas mas se não for bem sucedida, discutir riscos e benefícios com as gestantes: o parto pélvico só deve ser tentado com equipe experiente e se for essa a decisão da gestante);
2) Duas ou mais cesáreas anteriores (o risco potencial de uma ruptura uterina – variando de 0,5% – 1% – deve ser pesado contra os riscos de se repetir a cesariana, que variam desde lesão vesical até hemorragia, infecção e maior chance de histerectomia);
3) HIV-AIDS (cesariana eletiva indicada se HIV + com contagem de CD4 baixa ou desconhecida e/ou carga viral acima de 1.000 cópias ou desconhecida); em franco trabalho de parto e na presença de ruptura de membranas, individualizar casos.
Algumas desculpas frequentemente utilizadas pelos profissionais para realizar uma DESNEcesárea (em ordem alfabética)
1.   Abdominoplastia prévia
2.   Aceleração dos batimentos fetais
3.   Adolescência
4.   Ameaça de chuva/temporal na cidade
5.   Anemia falciforme
6.   Anemia ferropriva
7.   Anencefalia
8.   Artéria umbilical única
9.   Asma
10. Assalto ou outras formas de violência (gestante ou familiar foi vítima de assalto, então o bebê pode ficar estressado)
11. Bacia “muito estreita”
12. Baixa estatura materna
13. Baixo ganho ponderal materno/mãe de baixo peso
14. Bebê alto, não encaixado antes do início do trabalho de parto
15. Bebê profundamente encaixado
16. Bebê que não encaixa antes do trabalho de parto
17. Bebê “grande demais” (macrossomia fetal só é diagnosticada se o peso é maior ou igual que 4kg e não indica cesariana, salvo nos casos de diabetes materno com estimativa de peso fetal maior que 4,5kg. Não se justifica ultrassonografia a termo em gestantes de baixo risco para avaliação do peso fetal).
18. Bebê “pequeno demais”
19. Bolsa rota (o limite de horas é variável, para vários obstetras basta NÃO estar em trabalho de parto quando a bolsa rompe)
20. Calcificação da sínfise púbica (alegando-se que ocorreria em TODAS as mulheres com mais de 35 anos, impedindo o parto normal)
21. Cardiopatia (o melhor parto para a maioria das cardiopatas é o vaginal)
22. Cesárea anterior
23. Chlamydia, ureaplasma e mycoplasma
24. Circular de cordão, uma, duas ou três “voltas” (campeoníssima – essa conta com a cumplicidade dos ultrassonografistas e o diagnóstico do número de voltas é absolutamente nebuloso)
25. Cirurgia gastrointestinal prévia
26. Colestase gravídica
27. Coleta de sangue do cordão umbilical para congelamento e preservação de células-tronco
28. Colo grosso, colo posterior, colo duro, colo alto e (paradoxalmente) colo curto
29. Colostomia
30. Conização prévia do colo uterino
31. Constipação (prisão de ventre)
32. Cálculo renal
33. Data provável do parto (DPP) próximo a feriados prolongados e datas festivas (incluindo aniversário do obstetra)
34. Datas significativas como 11/11/11 ou 12/12/12 (ainda bem que a partir de 2013 precisaremos esperar o próximo século)
35. Diabetes mellitus clínico ou gestacional
36. Diagnóstico de desproporção cefalopélvica sem sequer a gestante ter entrado em trabalho de parto e antes da dilatação de 8 a 10 cm
37. Dorso à direita, dorso posterior, ou dorso em qualquer outro lugar
38. Edema de membros inferiores/edema generalizado
39. Eletrocauterização prévia do colo uterino
40. Endometriose em qualquer grau e localização
41. Epilepsia e uso de qualquer droga antiepiléptica
42. Escoliose
43. Espondilite anquilosante – Qualquer espondiloartropatia
44. Estreptococo do Grupo B (EGB) no rastreamento com cultura anovaginal entre 35-37 semanas
45. Exérese prévia de pólipos intestinais por colonoscopia
46. Falta de dilatação antes do trabalho de parto
47. Feto com “unhas compridas”
48. Feto morto
49. Fibromialgia
50. Fratura de cóccix em algum momento da vida
51. Gastroplastia prévia (parece que, em relação ao peso materno, se correr o bicho pega, se ficar o bicho come)
52. Gestação gemelar com os dois conceptos, ou o primeiro, em apresentação cefálica
53. Gravidez não desejada
54. Grumos no líquido amniótico
55. HPV (só há indicação de cesárea se há grandes condilomas obstruindo o canal de parto)
56. Hemorroidas
57. Hepatite B e hepatite C
58. Hiperprolactinemia
59. Hipertireoidismo
60. Hipotireoidismo
61. História de cesárea na família
62. História de câncer de mama ou câncer de mama na gravidez
63. História de depressão pós-parto
64. História de natimorto ou óbito neonatal em gravidez anterior
65. História de trombose venosa profunda
66. História familiar de fibrose cística do pâncreas
67. Idade materna “avançada” (limites bastante variáveis, pelo que tenho observado, mas em geral refere-se às mulheres com mais de 35 anos)
68. Incisura nas artérias uterinas (pesquisada inutilmente, uma vez que não se deve realizar dopplervelocimetria em uma gravidez normal)
69. Infecção urinária
70. Inseminação artificial, FIV, qualquer procedimento de fertilização assistida (pela ideia de que bebês “superdesejados” teriam melhor prognóstico com a cesárea) – motivo pelo qual esses bebês aqui no Brasil muito raramente nascem de parto normal
71. Insuficiência istmocervical (paradoxalmente, mulheres que têm partos muito fáceis são submetidas a cesarianas eletivas com 37 semanas SEM retirada dos pontos da circlagem)
72. Laparotomia prévia
73. Líquido amniótico em excesso
74. Magreza da mãe
75. Malformação cardíaca fetal
76. Mecônio no líquido amniótico (só indica cesariana se houver associação com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal, sugerindo sofrimento fetal)
77. Mioma uterino (exceto se funcionar como tumor prévio)
78. Miscigenação racial (pelo “elevado risco” de desproporção céfalo-pélvica)
79. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
80. Obesidade materna
81. Obstetra (famoso) não sai de casa à noite devido aos riscos da violência urbana
82. Paciente “não tem perfil para parto normal”
83. Parto “prolongado” ou período expulsivo “prolongado” (também os limites são muito imprecisos, dependendo da pressa do obstetra). O diagnóstico deve se apoiar no partograma. O próprio ACOG só reconhece período expulsivo prolongado mais de duas horas em primíparas e uma hora em multíparas sem analgesia ou mais de três horas em primíparas e duas horas em multíparas com analgesia. Na curva de Zhang o percentil 95 é de 3,6 horas para primíparas e 2,8 horas para multíparas)
84. “Passou do tempo” (diagnóstico bastante impreciso que envolve aparentemente qualquer idade gestacional a partir de 39 semanas)
85. Placenta grau III ou II ou I ou qualquer outra classificação
86. Plaquetas baixas não oclusivas do colo do útero
87. Possível falta de vaga em maternidade para um parto normal, caso a gestante não marque a cesárea
88. Pouco líquido no exame ultrassonográfico (sem indicação no final da gravidez em gestantes normais)
89. Praticar musculação ou ser atleta
90. Pressão alta
91. Pressão baixa
92. Problemas oftalmológicos, incluindo miopia, grande miopia e descolamento da retina
93. Prolapso de valva mitral
94. Qualquer malformação fetal incompatível com a vida
95. Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez
96. Reação vasovagal
97. Sedentarismo
98. Septo uterino/cirurgia prévia para ressecção de septo por via histeroscópica
99. Ser bailarina
100.  Suspeita ecográfica de mecônio no líquido amniótico
101.  Síndrome de Down e qualquer outra cromossomopatia
102.  Síndrome de Ovários Policísticos (SOP)
103.  Tabagismo
104.  Trabalho de parto prematuro
105.  Trombofilias
106.  Varizes uterinas
107.  Uso de antidepressivos ou antipsicóticos
108.  Uso de heparina de baixo peso molecular ou de heparina não fracionada
109.  Útero bicorno
110.  Varizes na vulva e/ou vagina

Soube de mais algum pretexto estapafúrdio para cesariana? Escreva para melania.amorim@gmail.com ou poste em seu perfil no Facebook: Melania Amorim


Sobre Gisele Leal

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5 pensamentos em “Cesárea necessária ou desnecessária?

  • Cinthia Carvalho

    Interessante: eu tive pressão alta na semana de parir (tb conhecido como pré eclâmpsia), estava inchada dos pés a cabeça, tenho hemorróida, cardiopatia, estava com 99kg, tenho hipotireoidismo, sedentarismo (pois tive tanta contração durante a gestação q mal podia fazer uma caminhada q elas começavam), sou asmática, na minha família a maioria das mulheres tiveram parto focéps (alto e baixo), histórico de cesárias na família, meu bb não sabia em qual posição ficar (a td momento ele mudava, a cada tococardio ele estava em um lugar diferente), tenho espondilioartrose lombar, e meu bb era grande. Ainda assim, a equipe da maternidade não se deu por vencida, me internaram na terça-feira tomei o remédio p hipertensão em intervalos menores q o prescrito e com dosagem dobrada por 48h, na quinta-feira as 18h meu quadro não havia mudado absolutamente nada, fizeram uma medicação endovenosa, e a partir deste momento minha pressão começou a normalizar até alcançar o valor de 130mmHg por 75mmHg e estabilizar (continuei com a medicação dobrada e de 6x6h via oral), desde o dia do internamento fiz tantos exames q pensei q iam me virar do avesso, eram duas avalições cardiologicas por dia, verificação da pressão a cada 6h. No sábado vieram até mim uma GO, uma Assist. social, a enfermeira, o residente q acompanhou meu caso e me explicaram q iriam induzir meu parto naquele dia, felizmente não houve leito na sala de pré parto, pois no domingo de carnaval (feriadão) eu amanheci com “ponto de sangue”, refizeram tds os exames e as 12h eu fui levada p a sala de pré parto, as 14h foi efetuada a indução endovaginal (me explicaram com tds os detalhes), as 19h eu estava fazendo força p q meu filho nascesse. Hj dois anos depois, estamos fortes, saudáveis e felizes, meu filho não sabe o q é uma gripe, e olha q tem alergia respiratória, tem contato com várias doeças comuns da infância e nunca desenvolveu nenhuma. Nasceu no seu tempo certo, qd estava pronto p enfrentar o mundo. À equipe da Maternidade Climério de Oliveira, só tenho a agradecer, pois apesar de td dizer o contrário, apesar da estrutura não permitir, eles fazem q toda parturiente tenha o parto mais humanizado possível, e de preferência da forma mais natural.